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保定市人力资源和社会保障局关于印发《保定市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹实施细则》的通知
发布时间:2017/09/14   点击:

保定市人力资源和社会保障局
关于印发《保定市城镇基本医疗保险
生育保险市级统筹实施细则》的通知

各县(市)人力资源和社会保障局,各有关单位:
        根据保定市人民政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险生育保险市级统筹工作的实施意见》(保市政办[2014]35号),进一步规范我市基本医疗保险和生育保险管理工作,特制定本实施细则,现印发给你们,请认真贯彻落实。

保定市人力资源和社会保障局
                                               2015年2月27日

 保定市城镇基本医疗保险生育保险
市级统筹实施细则

第一章 总则

        第一条 为加快推进我市医疗保障制度建设,切实提高我市城镇基本医疗保险、生育保险基金共济和抗风险能力,根据《河北省人民政府办公厅印发关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》(冀政办函[2014]57号)和《保定市人民政府办公厅关于加快推进城镇基本医疗保险生育保险市级统筹工作的实施意见》(保市政办[2014]35号),结合我市实际,制定本实施细则。
        第二条 城镇基本医疗保险、生育保险制度坚持政府主导,协调推进;市级统筹,属地经办;统一考核,分级负责的方针,建立以我市行政区域为统筹单位的城镇基本医疗保险、生育保险缴费标准、待遇水平、信息系统、经办流程、基金管理“五统一”的城镇基本医疗保险制度。
        第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市的城镇基本医疗保险、生育保险管理工作。各县(市)人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域的城镇基本医疗保险、生育保险管理工作。各级医疗保险经办机构提供基本医疗保险、生育保险服务,负责基本医疗保险、生育保险登记、个人权益记录和待遇支付等工作。

第二章 参保范围

        第四条 本统筹区域内的城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员,应参加城镇职工基本医疗保险、生育保险。
        第五条 本统筹区域内在法定存档部门存档的灵活就业人员,均可参加城镇职工基本医疗保险。
        第六条 统筹区域内用人单位招用农民工的,应为其参加城镇职工基本医疗保险或农民工基本医疗保险。
        第七条 凡具有当地居民户口(在校学生以学籍为准),且未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员,可参加城镇居民基本医疗保险:
        (一)18周岁以上(含18周岁)的非从业居民,包括处于劳动年龄段内不能就业的,持有“领取最低生活保障金证件”或《中华人民共和国残疾人证》的居民(以下简称“成人居民”)。
        (二)未满18周岁的城镇居民,包括学龄前儿童,中小阶段学生(含中专、职校、技校)及未满18周岁的其他非在校居民(以下简称“学生儿童”)。
        (三)本统筹区域内根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校招收的在校全日制普通本、专科学生以及全日制研究生(以下简称“大学生”)。

第三章   医疗保险参保登记、变更
第一节  职工基本医疗保险

        第八条 用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时,需填报《保定市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《保定市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》,并提供以下证件和资料原件及复印件:
        (一)单位营业执照或单位成立批文、养老保险申报表及地税缴费单、单位上年度含工资表的会计凭证及相关帐簿;
        (二)在职人员录用手续及养老保险手册;
        (三)退休人员退休审批手续及基本养老金计发表。
        第九条 用人单位发生人员增减业务(包括新参保、在职转退休、调出调入、退保等)的,应自人员发生变动之日起30日内,到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险登记及变更手续,用人单位需填写《保定市城镇职工基本医疗保险增减变化表》,并分别提供以下资料原件及复印件:
        (一)新参保
        用人单位需提供在职人员录用手续及养老保险手册。退休人员退休审批手续及基本养老金计发表。
        (二)在职转退休
        用人单位需提供退休审批手续及基本养老金计发表。
        (三)调出、调入、停保、续保
        用人单位办理调出、停保需提供《保定市城镇职工基本医疗保险增减变化表》。
        办理调入、续保人员需提供资料与新参保人员相同。
        (四)退保
         用人单位需交回医疗保险证及医保IC卡。
        第十条 用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内,到参保地医疗保险经办机构办理变更或注销医疗保险登记。
        第十一条 灵活就业人员参加基本医疗保险办法另行制定。

第二节 城镇居民医疗保险

        第十二条 城镇居民医疗保险费实行预缴费制,按年度缴纳。每年9月1日至12月25日为集中申报缴费期。
        第十三条 在集中申报缴费期内,在校学生由所在学校统一组织办理参保登记手续;其他参保人员以家庭为单位到所在的社区办理参保登记手续。
第十四条 社区居民参保需提供以下资料原件及复印件:(一)家庭户口簿(首页、户主页、本人页);
        (二)参保人身份证;
        (三)近期一寸免冠彩色照片(三岁以下儿童应提供与其监护人的二寸合影)2张;
        (四)重度残疾人需提供《中华人民共和国残疾人证》;享受最低生活保障待遇人员需提供“领取最低生活保障金证件”;低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人需提供《保定市城镇居民医疗保险低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人申报认定表》。
        第十五条 在校学生儿童和大学生参保需提供以下资料原件及复印件:
        (一)居民身份证、学生证;
        (二)近期一寸免冠彩色照片2张;
        (三)重度残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》;低收入家庭未成年人需提供《保定市城镇居民医疗保险低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人申报认定表》。
        第十六条 重度残疾人是指评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的人员。
        第十七条 新参保人员成功缴费后由医疗保险经办机构统一制作医疗保险证、医保IC卡,参保人到学校或社区领取医疗保险证和医保IC卡。
        第十八条 外地新迁入居民、新生儿(三个月内办理参保缴费)等未在集中申报缴费期内办理参保登记手续的人员,到参保地医疗保险经办机构办理参保登记手续,所需资料与社区居民新参保相同。
        第十九条 居民因就业、死亡等,应及时办理终止医疗保险关系。当年所缴纳的医疗保险费,不予以返还(已缴纳次年医疗保险费,在当年12月31日前办理终止医疗保险关系的,缴纳的次年医疗保险费全额退还),居民医保专管员应严格审核申请人提交的相关证件,对符合条件的于每月月底到医疗保险经办机构办理。

第四章 保险费征缴
第一节  职工基本医疗保险

        第二十条 缴费基数按用人单位上年度职工工资总额核定,单位职工缴费月工资标准不得低于全市上年度从业人员平均工资的60%,也不得高于300%;低于60%的,按全市上年度从业人员平均工资的60%核定;高于300%的,按全市上年度从业人员平均工资的300%核定。
        用人单位缴费基数调整期为每年7月,每年7月1日至次年6月30日执行同一缴费基数。
        过渡期内缴费分档执行,2017年1月1日全是执行统一的一档标准。
        第二十一条 用人单位缴费率按7.5%(一档)和6%(二档)两档执行。2015年1月1日前用人单位缴费率高于6%的按7.5%执行;低于6%(含6%)的按6%执行,条件成熟的也可按7.5%执行。在职职工个人缴费率均按2%执行。 
        第二十二条 新参保人员,自用人单位申报月起缴费,同时对到达法定退休年龄不足最低缴费年限(男满30年,女满25年)的,需按缴费基数6.5%(一档)或5%(二档)的比例补齐相差年限的医疗保险费。补缴部分不划入个人帐户。
        第二十三条 职工基本医疗保险累计缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
         2015年1月1日前参保视同缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施前,按国家规定计算的连续工龄或工作年限;2015年1月1日后新参保视同缴费年限是保定市职工基本医疗保险制度实施 (2001年7月1日) 前,按国家规定计算的连续工龄或工作年限。
        实际缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施后实际参保连续缴费的年限。
        第二十四条 2015年1月1日以前已办理退休手续的参保人员,参保单位以其2014年12月的养老金(退休金)为核定基数(于2015年7月1日开始调整),按用人单位缴费率的比例,按月实缴至15年,以后不再缴纳。
        第二十五条  参保单位2015年1月1日以后符合国家规定办理退休手续的参保人员,退休时缴纳基本医疗保险费最低缴费年限必须达到男满30年,女满25年,不足最低缴费年限的,须以本人本年度核定的在职缴费基数,按9.5%(一档)、按8%(二档)的比例,一次性补足所差年限的基本医疗保险费(按规定划入个人帐户)。实际缴费年限须达到15年,实际缴费年限不足15年的,以全市上年度从业人员平均工资的60%为基数,按5.8%(一档)、按4.3%(二档)的比例一次性补足相差年限的基本医疗保险费,补缴部分不划入个人帐户。办理退休手续后不再缴纳基本医疗保险费。退休后划账户基数,按退休时的养老金(退休金)核定。
        第二十六条  2015年1月1日前已经按原政策最低缴费年限缴足医疗保险费的参保退休人员,不再按上述缴费年限规定补缴基本医疗保险费。
        第二十七条 经政府审批为困难企业的用人单位,参加统筹模式医疗保险,在职职工按全市上年度从业人员平均工资的60%为缴费基数,缴纳比例为5.5%,全部由单位缴纳,个人不缴费。
        第二十八条 用人单位参加农民工基本医疗保险的,以上年度我市从业人员的平均工资为基数,按3.5%的比例缴纳,建立统筹基金。按照本地参保职工同样的标准按月划入大额医疗费用,其余划入统筹基金。
        第二十九条 3+X类退休人员参加职工基本医疗保险的,按12600元的标准一次性缴纳。大额补充医疗保险按现行标准计算到70周岁,一次性缴清(超过70周岁和缴费不足10年者按10年计算)。

第二节  城镇居民基本医疗保险

        第三十条 成人居民缴费标准按每年280元和230元两档执行。现执行标准为280元或高于230元的各县(市)按280元执行;现执行低于230元(含230元)按230元执行,条件成熟的也可按280元执行。
        2017年1月1日起执行统一的280元标准。
        第三十一条 学生儿童和大学生,缴费标准按每年40元执行,学校可以选择一次性预缴。
        第三十二条 低保对象、重度残疾人员和“低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人”个人不缴费,由同级政府按原渠道给予补贴。
        第三十三条 居民未在集中申报缴费期办理参保缴费的,当年居民医保费全部由个人或家庭缴纳,不享受政府补贴。
        第三十四条 城镇居民就业参加城镇职工基本医疗保险的,按照参加城镇成人居民(或大学生)医疗保险连续两年缴费年限折合一年城镇职工医疗保险缴费年限执行,连续缴费不足两年的,不予计算。

第三节  生育保险

        第三十五条 职工生育保险费与基本医疗保险费同时缴纳。用人单位缴费到账后优先分配生育保险基金。
        第三十六条 缴费基数:同职工基本医疗保险。
        第三十七条 缴费率:党政机关、社会团体及事业单位按0.3%征缴,其它用人单位按0.6%征缴。
        第三十八条 职工个人不缴纳生育保险费。

第四节  缴费和待遇享受时间

        第三十九条 新参保用人单位及其职工从参保缴费到账的次月起享受基本医疗保险待遇。
        第四十条 参保人员参加城镇职工基本医疗保险需连续缴费,欠费的,应自欠缴之日起补缴。
        第四十一条 用人单位欠费时间超过3个月的,补缴欠费和滞纳金后,从补缴到账次月起享受基本医疗保险待遇。
        第四十二条 对进入用人单位超过3个月未办理医疗保险参保手续的人员,自缴费到账月起设立6个月的医疗保险待遇等待期。
        第四十三条 用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的,依照法定程序清偿欠缴的基本医疗保险费,并按当年的缴费基数和缴费比例为在职职工缴足1年的基本医疗保险费。
        第四十四条 失业人员在领取失业保险金期间,参加城镇职工基本医疗保险、生育保险,享受城镇职工医疗保险、生育保险待遇,应当缴纳的基本医疗保险、生育保险费从失业保险基金中支付,个人不缴费。
        第四十五条 参加农民工基本医疗保险的参保人员,办理参保手续的次月起享受基本医疗保险待遇,产生欠费次月起停止享受基本医疗保险待遇。
        第四十六条 城镇居民在集中申报缴费期缴纳基本医疗保险费的,医疗保险待遇支付期为次年的1月1日至12月31日。未在集中申报缴费期缴纳基本医疗保险费的,自缴费到账次月起享受基本医疗保险待遇。
        第四十七条 新生儿自出生之日起3个月内办理城镇居民医疗保险和缴纳当年医保费的,自出生之日起享受医疗保险待遇。
        第四十八条 当年参保缴费的大学生(新生)入学后即可享受医疗保险待遇。
        第四十九条 用人单位从缴费到账之日起,连续缴纳生育保险满10个月的,按规定享受生育保险待遇。

第五章  个人帐户

        第五十条 个人帐户按以下比例划拨:
        (一)45周岁以下(含45周岁)的按本人缴费基数的3.1%划入;
        (二)45周岁以上的按本人缴费基数的3.7%划入;
        (三)退休人员按核定的养老金(退休金)的4%划入。
         第五十一条 个人帐户用于支付门诊医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准部分。
        第五十二条 个人帐户使用医保IC卡管理,通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。
        第五十三条 个人帐户的本金和利息归个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承;除异地安置人员及退保人员外,其他参保人员不得提取个人帐户。
        第五十四条 按规定办理了异地安置登记手续的参保人,其个人帐户每年12月份一次拨付至用人单位,由用人单位支付给本人。
        第五十五条 城镇职工基本医疗保险关系迁移到其他统筹地区的,个人帐户应随其医疗保险关系转移划转,也可将个人帐户余额一次性返还给本人。终止医疗保险关系的,个人帐户余额一次性返还。
        第五十六条 困难企业医疗保险不设立个人帐户,退休人员实际缴费满15年后,按月划拨个人帐户。
        第五十七条 城镇居民基本医疗保险不设立个人帐户。
        第五十八条 城镇职工生育保险不设立个人帐户。
        第五十九条 农民工基本医疗保险不设立个人帐户。
        第六十条  3+X类退休人员不设立个人帐户。

第六章  待遇水平
第一节  参保人住院医疗保险待遇

        第六十一条 城镇职工住院起付标准金为:在一个医疗保险业务年度内,一级医院第一次住院起付标准金为500元,第二次400元,第三次及以上300元;二级医院分别为900元、 800元、700元;三级医院分别为1200元、1100元、1000元。中医院的住院起付标准金执行一级医院标准。
        第六十二条 城镇职工统筹区域内住院报销比例
        超过起付标准金后符合基本医疗保险规定的医疗费用的报销比例:在职职工为85%,一个医疗保险业务年度内第二次住院的报销比例为87%,三次及以上为89%;退休人员相应的住院报销比例分别为88%、90%和92%。
        第六十三条 城镇职工一个医疗保险业务年度内统筹基金最高支付限额为70000元。
        第六十四条 城镇居民住院起付标准金
        (一)成人居民:一个医疗保险业务年度内,一级医院为200元;二级医院为500元;三级医院为900元;第二次及以上的住院起付标准金按75%执行。 
        (二)学生儿童和大学生:一个医疗保险业务年度内,一级医院为100元;二级医院为300元;三级医院为500元;第二次及以上的住院起付标准金按50%执行。 
        第六十五条 城镇居民统筹区域内住院报销比例
        超过起付标准金后符合基本医疗保险规定的医疗费用,按一级、二级、三级医院,统筹基金分别按80%、70%、60%的比例支付。
        第六十六条 一个医疗保险业务年度内统筹基金最高支付限额成人居民为50000元,学生儿童和大学生为80000元。
        第六十七条 城镇居民缴纳医保费的年限与统筹基金支付比例挂钩,连续缴费每满5年,统筹基金支付比例可相应提高3%,但提高比例最多不超过9%。
        第六十八条 医保目录中甲类药品和甲类诊疗项目按基本医疗保险的规定支付;乙类药品和乙类诊疗项目先自付5%,再按基本医疗保险的规定支付。
        第六十九条 参保人一次住院是指参保患者办理一次入院、出院手续的过程。
        门诊急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。
        经批准转院且转院过程在3日内完成的,两次住院可视同一次住院,执行高级别医疗机构的起付标准金。
        符合基本医疗保险政策范围的住院医疗费未超过住院起付标准金(不含)的,不视为一次住院。

第二节 参保人门诊医疗保险待遇

        第七十条 统筹区域内参保城镇居民可以在参保地所有普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医;医疗费用支付范围属于《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录》中的甲、乙类项目。
        第七十一条 城镇居民普通门诊统筹起付标准金为成人居民每人每年100元,学生儿童和大学生每人每年50元;报销比例为50%;一个医疗保险业务年度内最高支付限额为300元。
        第七十二条 城镇职工和城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法另行制定。

第三节  生育保险待遇

        第七十三条 女职工因生育和实行计划生育手术发生的医疗费用生育基金按限额结算,最高限额以内的据实结算,超出最高限额的个人负担。最高限额标准如下:
        (一)正常分娩1500元;
        (二)难产1800元;
        (三)剖宫产3000元;
        (四)怀孕6个月以上终止妊娠的1200元;
        (五)怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的500元;
        (六)怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的300元;
        (七)怀孕不满2个月终止妊娠的150元;
        (八)上环、取环及实施节育术150元;
        (九)环情检查7元。
        此定额标准为二级医院支付限额,一级医院下浮10%,三级医院上浮10%。
        第七十四条 生育并发症的医疗费按照基本医疗保险有关规定执行。
        第七十五条 生育津贴由医疗保险经办机构根据国家和省规定的产假期限,以用人单位当前生育年度缴费基数为标准按日计算,拨付到用人单位,再由用人单位支付职工本人。生育津贴不得低于本市最低工资标准。本人工资高于本单位缴费基数的,由所在用人单位支付其差额部分。
        第七十六条 享受生育津贴的时间,按照国家《女职工劳动保护规定》、《河北省人口与计划生育条例》等法规规定的休假时间确定:
        (一)女职工生育享受98天产假,其中产前可以休假15天;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月及以上流产的,享受42天产假。
        (二) 在生育产假期间领取《独生子女父母光荣证》的女职工,享受奖励产假30天。
        (三)实施节育措施的,享受节育假:
        1、放置、取出宫内节育器的,自手术之日起休息2天;
        2、放置、取出皮下埋植剂的,休息3天;
        3、施行输精管结扎的,休息7天;
        4、施行输卵管结扎的,休息21天。
        (四)施行终止妊娠手术同时采取下列节育措施的受术者,再增加以下假期:
        1、放置宫内节育器的休息2天;
        2、施行输卵管结扎的休息10天。
        第七十七条 按0.6%比例缴费的用人单位,其女职工生育津贴由生育保险基金支付。按0.3%比例缴费的党政机关、社会团体、事业单位的女职工不享受生育津贴,休假期间工资由用人单位照发。
        第七十八条 男职工配偶无工作单位,符合国家和河北省计划生育规定生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用,按照男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费补贴标准的50%,从生育保险基金中支付。
        第七十九条 参加城镇居民医疗保险的育龄妇女,符合国家计划生育政策,生育住院分娩医疗费用实行限额支付:顺产600元;难产800元;剖宫产1000元,低于此标准的据实结算。

第七章 医疗服务与就医管理
第一节 基本医疗保险

        第八十条 严格执行《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录》及其他相关规定。
        第八十一条 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
        第八十二条 各县(市)原由市人社局续效确定的定点医疗机构和定点零售药店,经市人力资源和社会保障行政部门复核认定后,统一为统筹区域内定点医疗机构和定点零售药店。
        第八十三条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议,实行协议管理。
        第八十四条 市医疗保险经办机构负责协调统筹区域内医保定点药店、门诊社区、医院的医疗保险数据库整理迁移、软件的安装调试。
        第八十五条 参保人持医疗保险证和医保IC卡可自主选择到统筹区域内任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
        第八十六条 参保人患病需要住院治疗的,应就近到参保地定点医疗机构就医。因病情需要到统筹区域内的非参保地定点医疗机构就医的,需先到参保地医疗保险经办机构办理跨县(市)就医登记备案手续。
        第八十七条 参保人因所在定点医疗机构条件所限,在不转院的情况下,需到其他医疗机构进行检查、治疗的,需经所在医疗机构审批备案,其费用由所在医疗机构并入患者本次住院费用中。
        第八十八条 参保人在统筹区域内定点医疗机构就医,须主动出示身份证、医疗保险证及医保IC卡。     
        (一)经诊断需要住院治疗的,应在24小时内办理入院手续,最迟不超过3天;
        (二)参保人欠费期间住院,参保人仍然按照有关规定使用医保IC卡进行结算;
        (三)参保人未按规定使用医保IC卡办理住院手续所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
        第八十九条 各级医疗保险经办机构应对在统筹区域内定点医疗机构住院治疗的参保人进行稽核,对存在的问题应及时通报患者参保地医疗保险经办机构。
        第九十条 医疗卫生材料限定于“河北省物价局、河北省卫生厅关于印发《河北省另收费用一次性物品管理目录》的通知”中内容,按乙类管理;目录中的康复性器具(如:眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等)、自(家)用检查检测(治疗、理疗、磁疗及按摩等)仪(器)及笔、器官辅助装置(如:植入式助听器、人工肝支持装置,助听器、外挂式人工喉、人工耳蜗等)不列入统筹基金支付范围。
        第九十一条 检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费以及自请特护等特需医疗服务和特需药品费用,不列入统筹基金支付范围。
        第九十二条 用于熏、洗、敷、泡等外用时使用的中药饮片、中药材炮制的药酒、中药免煎颗粒、中药超微饮片、中药饮片包装不列入中药饮片管理范畴。
        第九十三条 医院制剂经市人力资源和社会保障行政部门审批可纳入统筹基金支付范围,按“乙类”管理。已纳入范围的医院制剂不得随意改变其名称、剂型、包装。违反规定的,不再纳入统筹基金支付范围。已被注销批准文号的,应及时提出申请,停止使用。
        第九十四条 入院前3天和本次入院疾病相关的检验费用并入本次住院费用。
        第九十五条 参保人出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需,西(成)药不超过7天量,中药饮片不超过30天量,不得带静脉输液用药品、检查治疗项目。
        第九十六条 参保人提供的已在其他社会保险(商业保险或其他部门)作过审核报销的票据、补开的票据及票据复印件不作为报销凭证。
        第九十七条 参保人入住优质优价病房发生的所有医疗费用统筹基金不予支付。优质优价病房指医院开设的特诊、特需、国际合作病房(区)、VIP病房(区)、贵宾病房(区)等。
        第九十八条 因非疾病治疗项目发生的全部住院医疗费用统筹基金不予支付。非疾病治疗项目包括:美(整)容(如雀斑、疣、斑秃、瘢痕修复、单(双)眼皮手术治疗等)、减(增)肥、矫形、近(远、弱、斜)视治疗、生理缺陷治疗(如切多指、补兔唇、‘X’、‘O’型腿、视力矫正等)、戒毒治疗、各种义齿、义眼、义肢及助听器安装(拆除)、康复及功能恢复、胚胎移植、人工授精、不孕不育治疗、各类鉴定、科研性和临床验证性治疗等。
        第九十九条 待遇等待期和欠费期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
        第一百条 参保人的市外转诊、市外急诊、驻外及异地安置的就医管理办法另行制定。

第二节 生育保险

        第一百零一条 严格执行《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录》及生育保险诊疗项目等相关规定。
        第一百零二条 用人单位可于参保职工预产期前每月的10日前持参保职工的身份证、生育证、围产保险手册、医疗保险证、医保IC卡、结婚证到参保地医疗保险经办机构办理备案手续。

第八章 医疗费用报销与结算
第一节 基本医疗保险

        第一百零三条 参保人在统筹区域内医疗保险定点单位就医购药时,使用医保IC卡中的个人帐户或现金直接结算。
        第一百零四条 参保人在医疗保险定点单位发生的门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊统筹费用、住院医疗费用,应由个人负担的部分,由本人使用医保IC卡中的个人帐户或现金结算;统筹基金支付部分由定点医疗机构记账,与属地医疗保险经办机构按规定结算。
        第一百零五条 参保人在统筹区域内定点医疗机构发生无责任方的意外伤害的医疗费用由定点医疗机构调查审核确认后,按规定审核结算。
        第一百零六条 参保人发生应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后,有权向第三人追偿。参保人需提供公安部门出具的伤病原因及被侵权方证明、法院出具的第三人无法支付医疗费用或无法确定第三人的证明。
        第一百零七条 定点医疗机构和定点零售药店应于每月5日前(节假日顺延)将上月参保人发生的医疗费用及有关资料报属地医疗保险经办机构审核。
        第一百零八条 医疗保险经办机构按季度将垫付的不属于本县(市)医疗保险经办机构支付的基本医疗保险费用,报市医疗保险经办机构定期统一组织清算。

  第二节 生育保险

        第一百零九条 在统筹区域内生育保险实行定点医院限额结算,生育医疗费用使用医保IC卡直接结算。
        第一百一十条 定点医疗机构应于每月5日前将《参保人员住院结算信息汇总表》报送医疗保险经办机构,医疗保险经办机构核准后,按月及时拨付。
        第一百一十一条  参加生育保险长期驻外地工作或探亲等人员,到本统筹区域外或统筹区域内非定点医院生育或实施计划生育手术的,治疗结束后90日内持医疗保险证、医保IC卡、生育证、出院记录、诊断证明书、出生证明、医疗费用收据和费用明细清单到参保地医疗保险经办机构报销。患妊娠并发症或分娩并发症还需出具医院的住院病历、诊断证明书等,按照本细则和基本医疗保险规定享受生育保险和基本医疗保险待遇。
        第一百一十二条  男职工的配偶无工作单位,符合国家和省计划生育规定的,由用人单位提供男职工配偶所在地居民(社区)、村民委员会出具无工作单位的证明,持结婚证、医保证、医保卡、生育证、出院记录、诊断证明书、医疗费用收据和费用明细清单,到参保地医疗保险经办机构按规定办理生育保险报销手续。
        第一百一十三条 女职工治疗结束后90日内,参保单位于每月10日前持医疗保险证、医保IC卡、生育证、出院记录、诊断证明、出生证明书、医疗费收据和费用明细清单到参保地医疗保险经办机构申请拨付生育津贴。参保地医疗保险经办机构核准后,一次性拨付到用人单位,由用人单位支付职工本人。

第九章 市级风险调剂金建立与使用

        第一百一十四条 市医疗保险经办机构设立职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险风险调剂金专户,实行收支两条线,专款专用,接受人社、财政和审计部门监督。
        第一百一十五条 市级统筹风险调剂金按市本级、县(市)和白沟新城上年度城镇基本医疗保险统筹基金、生育保险基金收入的5%提取,纳入市级风险调剂金专户管理,单独核算,专款专用。市本级、各县(市)和白沟新城医疗保险经办机构经同级人社部门、财政部门审核后,按规定比例在每年的第一季度一次性向市调剂金专户上解。
        第一百一十六条 对市、县(市)和白沟新城未完成收入预算和违规使用医保基金、生育保险基金等形成的基金缺口,经市人社部门、财政部门核实后,由同级政府解决。
        第一百一十七条 有下列情形之一的,经市人社部门、财政部门核实,风险调剂金不予调剂。当年基金支付出现缺口时,滚存基金有结余的,其缺口部分由同级结余基金弥补;滚存结余基金不够弥补的,不足部分由同级政府解决:
        一是未按时足额缴纳市级风险调剂金的;
        二是未严格执行全市医疗保险、生育保险统一政策的;
        三是未完成当年医疗保险、生育保险征缴计划的;
        四是擅自调整医疗保险、生育保险基金收支预算的;
        五是参保单位和财政历史拖欠费用未偿还的。
        第一百一十八条 市级统筹风险调剂金的使用。因政策调整、发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大自然灾害等非管理原因导致医疗保险、生育保险基金当期收不抵支的,可先申请风险调剂金解决。符合调剂金使用条件、年度统筹基金缺口未超过当年上解的调剂金总额的,按照实际缺口由市级调剂金全额解决;年度统筹基金缺口超过当年上解的调剂金总额,由市级调剂金对超出部分再调剂50%,其余不足部分由同级人社部门用历年滚存结余基金支付,仍有缺口的由同级政府补足。
        第一百一十九条 风险调剂金申请拨付程序。符合市级风险调剂金申请条件的县(市)和白沟新城,人社、财政部门于一个年度结束后一个月内提出书面申请,经市医疗保险经办机构审核后,报市人社、财政部门审批,符合条件的,由市人社部门会同市财政部门将风险调剂金拨付到县(市)和白沟新城医疗保险、生育保险基金财政专户。市本级申请使用风险调剂金的,由市医疗保险经办机构提出补助报告,经市人社部门和市财政部门审核同意后使用。
        第一百二十条 市人社部门、财政部门按照“以收定支、收支平衡”的原则,根据市级风险调剂金的使用情况,适时调整风险调剂金的使用范围和筹资比例,报市政府批准后执行。

第十章 法律责任

        第一百二十一条 用人单位未按规定办理医疗保险登记的,由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴医疗保险费数额1倍以上3倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。
        第一百二十二条 用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的,由医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金;逾期仍不缴纳的,由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
        第一百二十三条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险经办机构依据情节轻重进行通报批评,拒付费用,暂停结算,限期整改,终止协议等处罚。
        (一)未认真核验身份证明、医疗保险证及医保IC卡导致他人冒名住院的;
        (二)将不符合住院标准的参保人收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的;
        (三)利用参保人的医保凭证,通过编造就诊记录等非法手段,骗取医保基金的;
        (四)采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的;
        (五)不按处方配售药品或超剂量配售药品,擅自更改外配处方的;
        (六)违反物价政策、诊疗项目收费标准及药品价格有关规定,弄虚作假,造成医疗保险基金损失的;
        (七)允许使用医保个人帐户资金购买规定范围外的日用品或利用医保IC卡合谋套取现金的;
        (八)进销和存账、存物严重不符,提供虚假票据,以非法手段返利促销等,套取医保基金的;
        (九)给非定点单位使用或代非定点单位使用个人帐户基金进行结算的;
        (十)对医疗保险软件、网络系统进行干扰、反编译或非法侵入、恶意篡改医疗保险数据,导致医疗保险系统故障,数据丢失的。
        (十一)违反医疗保险有关政策法规的其他行为。
         第一百二十四条 参保人有下列行为之一的,由医疗保险经办机构依据情节轻重进行约谈或通报批评,调整其医保IC卡使用结算方式,由持卡就医即时结算改为个人全额垫付后再报销;骗取医疗保险待遇的,依据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
        (一)将本人的医疗保险证和医保IC卡转借他人使用,进行看病就医购药的;
        (二)冒用他人的医疗保险证和医保IC卡看病就医购药的;
        (三)采取重复就诊或伪造、变造病历、处方、诊断证明、医疗费用票据等方式骗取医保基金的;
        (四)利用医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店购药进行非法倒卖的;
        (五)违反医疗保险有关政策法规的其他行为。
        第一百二十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一,给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规给予处理:
        (一)未履行医疗保险法定职责的;
        (二)未将医疗保险基金存入财政专户的;
        (三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;
        (四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的;
        (五)有违反医疗保险法律、法规其他行为的。

第十一章 附则

        第一百二十六条 根据我市经济社会发展及基本医疗保险、生育保险基金收支情况,市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门可以对缴费标准、待遇支付标准等提出调整意见,经市政府批准后实施。
        第一百二十七条  本实施细则自2015年1月1日起施行。以前制定的有关城镇基本医疗保险、生育保险政策与本细则不一致的,以本细则为准。

 

 

 

 

 




   

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